현재 질병 병력 개요

현재 질병의 병력은 진료상담의 핵심 내용으로, 환자가 현재 진료를 받고 있는 주요 증상이나 문제점, 발병 시기, 기간, 동반 증상, 치료 과정, 상태의 변화 등을 포함한 발병 과정을 말한다. 내용 구조는 다음과 같이 나눌 수 있다.주요 불만 사항(주요증상+시간),질병의 진화(증상 변화 및 유발 요인),진단 및 치료 과정(검사 또는 치료를 받은 적이 있는 경우)현재 증상(현재 상태). 현재 질병의 병력은 진단의 핵심 근거를 제공하기 위해 논리적으로 명확하고 상세해야 합니다.

현재 질병의 역사의 핵심 요소

현재 질병의 역사에서 첫 번째 핵심은 다음과 같습니다.주요 불만 사항즉, 환자는 "3일 동안 반복되는 복통"과 같이 가장 두드러진 불편함을 자신의 말로 표현합니다. 의사는 이를 토대로 증상의 원인을 명확히 규명해야 한다.발병 패턴(갑자기 또는 점진적으로),자연(둔한 통증, 경련) 및부품. 예를 들어 복통에 발열이나 구토가 동반되나요? 이러한 세부 사항을 통해 급성 복부와 일반적인 위장염을 구별할 수 있습니다. 녹음할 때 주관적인 가정을 피하고 객관적인 설명을 유지해야 합니다.

질병 발생 및 영향 요인

두 번째 링크는질병의 진화, 증상 악화 또는 완화의 노드를 타임라인에 따라 기록하는 것이 필요합니다. 예를 들어, "복통은 첫날에는 탯줄 주위에 국한되었다가 다음날 오른쪽 하복부로 옮겨졌습니다"는 맹장염의 가능성을 암시합니다. 동시에 물어봐야지유발 또는 완화 요인, 예를 들어, 식사 후에 통증이 더 심해 집니까? 휴식을 취하면 증상이 완화될 수 있습니까? 또한, 환자의 생활 습관(예: 음주 이력)이나 환경 노출(예: 화학 물질 노출)도 상태와 관련될 수 있습니다.

진단 및 치료 이력 및 현황

현재 질병의 병력도 포함되어야 합니다.과거 진단 및 치료현황, 진통제 복용 여부(구체명 및 복용량), 초음파나 혈액 검사를 받았는지(보고된 결과) 등이 있습니다. 환자가 의사의 진찰을 받은 경우, 다른 의사의 초기 진단을 기록해야 합니다. 마지막 설명현재 증상, "현재 복통이 지속되고 똑바로 걸을 수 없습니다"와 같은 새로운 증상(황달 또는 혈변 등)이 있는지 여부를 나타내는 이는 상태의 긴급성을 평가하는 데 중요합니다.

현재 질병 병력의 임상적 중요성

현재 질병의 완전한 병력은 의사가 신속하게 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.감별진단범위. 예를 들어, 황달을 동반한 복통은 간담도 질환을 나타낼 수 있습니다. 혈변은 장 문제를 나타낼 수 있습니다. 표준화된 병력 기록은 반복적인 검사를 피하고 진단 및 치료 효율성을 향상시킬 수도 있습니다. 임상에서 의사는 합격해야 한다.개방형 질문관련 없는 정보를 제거하면서 세부 사항을 제공하도록 환자를 안내하고 궁극적으로 상태에 대한 일관된 그림을 형성합니다.

출처 인용

1. 《진단》(인민의학출판사, 9판) - 천원빈 등 편집장
2. 세계보건기구 "1차 의료 상담 지침"
3. 임상실습 참고자료: 북경연합의과대학병원 "의료기록작성기준"
4. 관련 의료기기 : 전자의무기록시스템(제조사 : 뉴소프트메디칼, 웨이닝헬스, 제품명 :뉴미바,윈메드)